青島首創！防止醫?；稹芭苊暗温?萊西醫保電子病歷用上“智能審核”CT機

中國經濟導報、中國發展網 程強、記者殷曉旭報道  “如果沒有大數據分析監管，單靠人工力量逐個醫院逐份病例地去檢查，很多問題很難發現和完成。”山東省萊西市醫保局費用審核組負責人林永偉說，“自從醫保電子病歷審核系統開始使用智能審核模式后，只需要用鼠標輕松勾選幾下，就能把所有醫院存在超標準收費、重復收費、多收費、超限定范圍用藥等問題精準篩選出來，并立即列入違規名單，這樣不僅大大提高了審核效率，還進一步擴大了監管面。”

2020年3月份以來，萊西市醫保局以互聯網和大數據為依托，在借鑒已有經驗并結合本市實際的基礎上，研發了萊西市醫保電子病歷智能審核平臺，屬青島首創。經過反復演示、測算、模擬操作等基礎性準備及試運行，2020年12月1日正式啟用。

平臺系統主要運用“智能化審核、盲審病歷、預警分析”三大功能對青島市內全部定點醫院的診療數據進行全面篩查，打破了以往人手不足只能周期性按比例抽審的局面，通過智能審核，實現病例審核100%全覆蓋。系統自正式運行以來，僅用3天就將全市42家住院定點醫療機構1個月內產生的7955份病歷全部審核完畢，效率遠超人工審核。

平臺系統中還專門設立涵蓋內科、外科等13個學科約120名專家的專家庫，當審核出現疑難問題時，審核人員會將病歷通過系統推送至專家電腦端，由專家作出審核判斷，并形成規則置入系統，確保醫療機構的每一診療行為都能得到合理評價，進一步擴大監管范圍，防止醫?；?ldquo;跑冒滴漏”，讓每一分錢都花在“刀刃”上。

為規避人情風險，實現無差別審核，系統還借鑒“雙盲實驗”，對抽審病歷中的基礎信息進行隱藏處理，審核實際操作人員無法獲取病歷所對應的醫療機構和患者信息，最大限度避免主觀因素的干擾，維護患者信息安全，保障審核結果公正。將繁瑣的核查和分析工作統統交給“智能系統”，不僅節省行政資源成本、控員廉政風險，還能提高基金監管效率，“人防”“技防”結合，實現費用審核監管的智能化、規范化、陽光化、全覆蓋化。系統正式運行以來，共審核醫保費用3755萬元，核實違規信息 442條，核實違規費用6.4萬元。