廣東以信息化助力醫保高質量發展 用系統服務保障民生

中國經濟導報、中國發展網訊  粵醫保、記者皮澤紅報道   8月26日 ，廣東全面應用國家醫保信息平臺總結會在珠島賓館召開，會議總結了廣東完成國家醫保信息平臺試點工作情況，展示了信息平臺應用成果。 廣東省醫保局黨組書記、局長肖學同志在會上介紹，作為國家醫保信息平臺第一批上線試點省份，廣東全力推進全省上線工作，在短短10個半月內，實現了國家醫保信息平臺在全省21個地市的整體落地、全部上線、全面應用，標志著廣東醫保信息化水平邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階。

以智能化夯實醫保高質量發展基礎

國家平臺的全面運行，促進了醫保業務的統一規范，全面實現了大經辦、大服務、大治理、大協作、大數據、大支撐的目標，為醫保高質量發展提供了有力的信息化支撐。一是規范高效“大經辦”，通過系統，讓醫保經辦服務可縱向下沉到社區、到兩定，橫向實現“跨省通辦”“省內通辦”，實現醫保業務全時段、全地域、全覆蓋的辦理。二是便捷可及“大服務”，通過國家醫保服務平臺APP，政務服務網，粵省事、粵醫保小程序等多種渠道，為參保群眾提供豐富便捷的醫保服務，實現公共服務事項在線辦、群眾零跑動。三是智能精準“大治理”，構建醫保智能監管和宏觀決策信息化支撐體系，助力醫保治理現代化，增強醫?；鹗褂冒踩?、規范性和有效性。四是融合共享“大協作”，國家平臺的上線，實現了醫保跨區域、跨層級、跨業務、跨部門、跨系統的信息共享、業務協同和服務融通。五是在線可用“大數據”，實現全省醫保大數據的聚合貫通、深度挖掘及在線應用，提升醫保一體化經辦、便捷化服務、智能化監管和科學化決策能力。六是安全可靠“大支撐”，依托省數字政府能力底座，按照國家醫療保障平臺規范，國家平臺的建成和全面應用，能夠為數據共享、業務協同、資源整合和服務開放提供安全可靠的技術保障。

以標準化促進業務規范

一是實現了醫保“三大目錄”精細化管理。依托全國統一的醫保信息業務編碼，廣東統一拆分全省醫療服務價格項目，率先實現國家、省和醫療機構收費編碼“三碼合一”。健全醫保目錄管理機制，第一次出臺全省準入法統一管理的診療項目、醫用耗材目錄，進一步規范醫保目錄支付范圍。自8月15日起，全省統一切換新版醫保藥品、醫用耗材、診療項目目錄編碼，形成了醫保結算的“通用語言”。二是促進了醫保經辦服務便捷化。依托國家醫保信息平臺，廣東對各地市經辦業務辦理流程嚴格把控，統一全省醫保經辦政務服務事項；實現18項高頻事項“跨省通辦、省內通辦”；全面實現省內、跨省異地就醫門診醫療費用直接結算。三是增強了醫?；鸨O管智能化。依托國家醫保信息平臺，通過大數據模型及智能審核規則庫，及時篩查出疑點數據，精準定位虛構就診記錄等復雜隱蔽的違規欺詐行為，為打擊欺詐騙保提供有力數據支撐。通過信息系統與業務合力，2021年上半年，全省檢查定點醫藥機構2.35萬家，處理違法違規機構5059家，追回醫?；?.82億元，有效保護了參保人的“救命錢”。四是探索了醫?；鹗罩Ч芾砑谢?。依托國家醫保信息平臺，廣東新冠疫苗采購及接種費用實現省級“統一預付、統一審核、統一結算”，大大提高了結算準確度和效率。截至目前，共籌集醫保專項資金135.41億元，已經完成撥付124.55億元，清算90億元。疫苗采購及接種費用省級統收統支，為基本醫療保險省級統籌積累了寶貴的經驗。

以信息化提升就醫購藥便捷度

國家醫保信息平臺上線后，為廣東1.1億參保人、3萬余家定點醫藥機構提供了統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保服務。目前，全省日均門診、住院結算量超100萬人次，門診結算0.7秒、住院結算僅1秒，性能達到舊系統的4-5倍，保證了全省的就醫結算高效穩定。另一方面，依托國家醫保信息平臺，我們不斷拓展醫保電子憑證的服務深度和場景應用廣度。參保人通過醫保電子憑證，可進行參保信息查詢、個賬余額查詢、異地就醫備案、掃碼就醫購藥、線上結算等，實現醫保業務全流程“網上辦”“碼上辦”“不見面辦”，做到“信息多跑路，群眾少跑腿”，持續為參保人帶來更加安全、高效、便捷的醫保線上服務。同時，異地門診醫療費用直接結算是群眾呼聲最高的“痛點”，也是推進醫保工作的一個“難點”，廣東醫保系統依托全省上線國家醫保信息平臺，加大對異地就醫門診醫療費用直接結算工作的部署力度，加強業務辦理要求規范，全力推進異地就醫門診醫療費用直接結算工作落地。目前，廣州、汕頭等20個地市已開通省內異地就醫門診醫療費用直接結算服務，跨省異地就醫門診醫療費用直接結算服務也將于近期有序推開。