宋曉宇：以社區嵌入式養老為突破口，完善養老行業政策制度

上海是全國最早進入人口老齡化且老齡化程度最深的城市，如何讓老年人安享晚年、幸福養老，一直是上海面臨的重要民生課題。從“9073”到“五位一體”，上海不斷構建和完善養老服務體系的“四梁八柱”，積極探索社會化養老服務發展的新思路、新模式，為國家構建新型養老服務體系貢獻“上海智慧”。社區嵌入式養老是上海繼“9073”之后又一項引領全國養老服務業發展方向的首創性舉措，成為上海大城養老的模式首選。

一、應運而生：社區嵌入式養老是上海適應超大城市養老服務發展需求的創新探索

社區嵌入式養老既解決了超大城市養老土地資源緊張的難題，又滿足了老人“原居安養”的愿望。從設施形態看，既有“集成式”的社區綜合為老服務中心，又有“細分化”的長者照護之家、日間照料中心和助餐點等。

（一）社區嵌入式養老是上海首創性的養老發展新模式

“社區嵌入式養老”起源于2013年上海閔行區顓橋鎮的養老探索。為滿足老人“在家門口養老”的愿望，顓橋鎮政府利用社區中閑置的公共配套設施，建設了一個規劃面積623平方米、僅有30張床位的“迷你”養老院，采用政府購買專業化運營服務的模式，為周邊生活半自理、輕度失智失能老人提供全天候的護理照料服務，并通過日托、助餐等方式，輻射到社區其他有需要的老年人群體。這種機構運行方式正是日后“長者照護之家”的典型模式，“社區嵌入式養老”概念就此誕生。

社區嵌入式養老模式因其體量輕巧解決了傳統養老機構用地難的問題，且離家近更易為老年人接受，并可為居家養老提供社區支撐服務等優點，受到各方肯定和歡迎。2014年下半年起，上海以社區綜合為老服務中心、長者照護之家為主要形式，開展社區嵌入式養老試點工作，并自2015年以來納入上海市政府實事項目推進建設，社區嵌入式養老迎來蓬勃發展時期。同時，北京、重慶、浙江、江蘇、安徽、河北、湖北等省市也借鑒上海，先后開始探索發展嵌入式養老。2017年“嵌入式養老”首次寫入國家文件，在民政部、財政部《關于做好第一批中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》中要求，“重點增設嵌入式居家和社區養老服務設施和機構”。此后，“嵌入式養老”成為近兩年全國養老行業的現象級熱詞，“社區嵌入式養老”也成為上海繼“9073”之后又一項在全國引領養老服務業發展方向的首創性舉措。

根據《上海市社區嵌入式養老服務工作指引》，社區嵌入式養老是指“在社區內圍繞老年人生活照料、康復護理、精神慰藉等基本需求，嵌入相應的功能性設施、適配性服務和情感性支持，讓處于深度老齡化的社區具備持續照料能力，讓老年人在熟悉的環境中、在親情的陪伴下原居安養”。其中的關鍵詞“嵌入”，可以從三個維度來理解：一是把設施嵌入在老年人家門口的社區，二是把服務嵌入在老年人現實的需求中，三是把老年人的個體行動嵌入到社會關系網絡中。從“三個嵌入”可看出社區嵌入式養老與傳統養老機構院舍封閉式養老的區別，即養老服務圍著老年人需求轉，老人離家不離社區，仍然能夠參與社區生活、融入社會，有助于延緩其心理和生理上的衰退。

從實踐看，在服務功能上，社區嵌入式養老主要提供短期住養、日間照護、居家照護、助餐，以及更廣泛的精神文化、健康管理、養老顧問、家庭支持等服務。在設施布局上，社區嵌入式養老主要在中心城區和城鎮化地區開展，按照“15分鐘居家養老服務圈”要求布局設施，“織密織牢”養老服務網。在設施形態上，社區嵌入式養老機構主要可分為兩大類：一類是單點的專業養老服務設施，如長者照護之家、日間照料中心和助餐點等，一般由一家專業養老服務主體運營；另一類是社區養老服務綜合體，即社區綜合為老服務中心，中心內具有兩類功能性設施：為老服務綜合管理設施（如為老服務受理、辦事辦公、養老顧問以及信息平臺等）和社區養老服務設施（如樂齡中心、心理咨詢室、長者照護之家、日間照料中心、助餐點和護理站等），涉及政策性的咨詢、受理業務由街鎮工作人員提供服務，具體老年文化活動、照護服務和助餐服務則由街鎮委托第三方運營主體提供。

（二）大力發展社區嵌入式養老是完善上海養老服務體系建設的重點任務之一

《上海市深化養老服務實施方案（2019-2022）》要求，“加快完成社區嵌入式養老服務設施布點”，提出“社區綜合為老服務中心（分中心）在街鎮全覆蓋的基礎上數量實現‘翻番’、社區老年助餐服務場所總量實現‘翻番’”的兩個翻番目標。上海市人民政府網站對該文件的專家解讀中提出“嵌入式養老是上海大城養老的模式首選”。民政部《關于進一步擴大養老服務供給促進養老服務消費的實施意見》也要求，“在社區層面建立嵌入式養老服務機構或日間照料中心”。社區嵌入式養老自上海出現，到加快推進，并成為上海、乃至全國養老服務發展的重要方向，其原因在于具有以下三大優勢：

1、小規模，易布點

“十三五”以來，上海不斷增加養老床位供給，以滿足日益增長的養老需求。但中心城區寸土寸金，可挖潛推進傳統養老機構建設的空間十分有限，且建設成本高昂；郊區床位空置率高，但中心城區老人往往不愿意到郊區養老。社區嵌入式養老的出現，恰好解決了中心城區床位供給難度大、供需不匹配的難題。一方面，社區嵌入式養老機構床位少、體型迷你，可在社區的碎片化資源中發掘空間，利用存量設施改造建設，更容易解決場地空間問題，推動標準化養老持續發展。另一方面，社區嵌入式養老機構提供的家屬照料技能培訓、專業上門服務、輔具推廣、遠程照護、健康管理等服務，為家庭養老提供有力支撐，做強居家養老，延緩老人衰老，也在一定程度減輕了老人對機構床位的需求。此外，由于社區嵌入式機構規模小，投資成本和風險相對較低，也有利于激發社會資本投資建設和參與運營的活力，培育社會養老服務品牌。

2、小身體，大功能

社區嵌入式養老在“螺螄殼里做道場”，體積小但功能復合，適應了養老服務多層次、多樣化發展的要求。一方面，從服務層次看，社區嵌入式養老通過“一門式”服務供應方式打通了“9073”的壁壘，整合機構、社區和居家養老資源。社區綜合為老服務中心或部分長者照護之家，既可為老年人提供長期或短期托養床位，又可使老年人在社區獲得社交文化、生活照料、康復護理服務，還將照護功能延伸到老人家中。另一方面，從服務內容看，滿足老年人“五個老有”的需求，即各類社區嵌入式養老設施專業的養老照護、健康管理、醫養結合服務滿足了老年人“老有所養、老有所醫”的訴求，而各類豐富多彩的文化活動，又滿足了老年人“老有所學、老有所為、老有所樂”的需求。

3、離家近，更安心

社區嵌入式養老機構位于社區中，具有明顯的情感優勢。一是老人“離家不離社區”，繼續在熟悉的社區環境中生活，符合多數老人原居安養的愿望。二是“一碗湯的距離”，方便子女探視、增進交流，甚至可以繼續居家養老，有利于家庭功能的維系和中華家庭文化、孝道美德的傳承。三是社區嵌入式機構離中心城區優質醫療資源更近，方便老人及時就醫。

二、探索發展：上海社區嵌入式養老呈現多元化、品質化和智慧化特征

社區嵌入式養老的制度規范在探索中不斷完善，政府、社會資本和社會組織的養老資源也在發展中整合互動，因地制宜地形成了多樣化的發展模式、品質化的服務水平和智慧化的管理方式。

（一）健全制度，促進社區嵌入式養老快速規范發展

1、設施建設納入政府實事項目，不斷健全設施標準規范

社區綜合為老服務中心、長者照護之家、日間照料中心和助餐點等社區嵌入式養老機構建設連續多年被納入上海市政府實事項目，這一制度安排有力地加快了社區嵌入式養老設施的建設進度。同時，上海先后出臺了一系列文件，明確各類社區嵌入式養老設施的內涵、發展定位、服務類型，以及建設、服務、人員、收費等各方面要求和相應的監管制度，為促進和規范社區嵌入式養老服務發展提供制度保障。

2、出臺系列扶持政策，支持社區嵌入式養老機構發展

在建設和運營資金補貼上，《關于推進本市“十三五”期間養老服務設施建設的實施意見》明確了社區綜合為老服務中心、長者照護之家、日間照料機構和助餐點等各類機構的市級一次性補貼規定，并鼓勵各區給予區級運營補貼。在人員補貼上，《關于對本市非營利性社區養老服務機構實施“以獎代補”扶持政策的通知》提出，對招用持有養老護理員等級證書的護理員和招用專技人員的社區養老機構給予獎勵補貼。在場地支持上，《促進和規范利用存量資源加大養老服務設施供給的工作指引》強調，存量資源優先用于發展社區嵌入式養老服務。此外，為提升養老設施效能，上海市民政局還發布了《關于公建養老服務設施委托社會力量運營的指導意見》，鼓勵社會力量參與養老服務運營，并對運營方確定、權責要求、監督管理等方面做出詳細規定。

3、推行完善長護險政策，增強老年人對社區嵌入式養老服務的支付能力

2013年7月起，上海推出高齡老人醫療護理保障計劃，作為長護險制度的前期探索，該計劃中醫保支付的范圍僅限于居家服務。2017年起，上海在徐匯、普陀、金山三區試點推行長護險，明確社區居家服務享受長護險的有關政策。2018年起，長護險在上海全市推行，進一步細化了機構床位照護的長護險待遇。至此，社區嵌入式養老中的長者照護之家、日間照料中心也納入了長護險支付范圍，極大地增強了老年人對社區嵌入式養老服務的支付能力和購買意愿。

（二）政府和社會養老資源整合互動，形成多元化、品質化和智慧化的社區嵌入式養老發展現狀

1、建設運營模式、服務功能和運營方經營范圍多元化

一是建設運營模式多樣，以公建民營為主。社區嵌入式養老機構規模小，投資成本相對較低，社會資本參與建設和運營的積極性較高，各區各街鎮因地制宜，形成了多樣化的建設運營模式?？傮w來看，有公建公營、公建民營和民建民營三大類，以公建民營為主。公建民營中，又分為街鎮全資建設裝修和運營方帶資裝修兩種，通常分別由街鎮、運營方注冊為法人主體。結合設施類型看，大部分綜合為老服務中心由街鎮完成裝修，少部分由運營方帶資裝修。而單體長者照護之家、日間照料中心和助餐點則各類模式均有出現。一般而言，街鎮對機構建設運營的支持力度越大，往往對機構床位使用、入住對象和收費標準的指導力度也越大。二是機構功能復合，運營方實行連鎖化管理、多元化經營。社區嵌入式養老機構“麻雀雖小，五臟俱全”，養老行業盈利難度大，嵌入式機構因其不具備規模效應，運營更是“難上加難”。為此，運營方大多通過多元化、連鎖化運營，增加收入來源，平衡現金流。這體現在兩個方面，一方面，單體門店往往具有復合功能。如一些長者照護之家同時提供住養照料、日間照料、助餐，甚至延伸至居家護理、輔具租賃等服務。另一方面，運營方多實行連鎖運營、具有復合經營背景，總體實力強，部分門店的虧損暫由其他門店或其他業務彌補，對投資回收周期的寬容度較高。

2、場地設施、服務質量和收費水平體現品質化

一是從場地設施看，社區嵌入式養老機構裝修和設施配置標準普遍較高。室內裝修溫馨舒適，裝飾綠植花草玩偶，設施突出適老化設計；普遍具有寬敞的公共活動空間，配置了康復訓練器械，鼓勵老人走動、鍛煉、交流。二是從服務質量看，社區嵌入式養老服務更加專業化。機構運營主體多為專業養老連鎖機構，服務覆蓋面廣、經驗豐富、專業度高，將過去相對薄弱的社區養老服務做實做強，服務內容上更加突出照料護理和延緩衰老目的。三是從收費水平看，嵌入式床位收費更多體現優質優價。社區綜合為老服務中心的便民為老服務為免費或較低收費，但嵌入式床位的收費相對較高。如長者照護之家床位按月收費大多在5000-7500元/月，喘息式按天收費大多在250-300元/天，一般高于同區域?；攫B老機構收費水平。

3、設備輔具、智能管理和數據平臺體現智慧化

一是智能化設備和輔具使用率高。嵌入式機構的安防感應護理系統、智能床（墊）、智能手環等設備和輔具的安裝率、使用率明顯高于傳統養老機構，為老人提供更加舒適的養老體驗，并隨時監測老人身體狀況，便于護理人員和老人家屬及時、充分掌握老人的身體變化信息，提供針對性服務。二是運營機構通過智慧化管理增進服務效能。如某長照機構通過統一的管理技術平臺實現機構日常管理：系統根據老人身體參數下達每日照護計劃，生成電子工單，護理人員手機“搶單”，合理安排空余時間提供更多服務，薪酬計件支付。同時，系統通過房間傳感器與護理人員手機生成服務表格，對護理人員服務質量進行實時監測分析，既能充分激發護理人員的積極性和主動性，又確保了服務效率和質量，降低管理成本。三是綜合為老服務中心逐漸成為街鎮為老服務大數據信息管理平臺。各街鎮綜合為老服務中心通過打造科技助老平臺，推進“一網覆蓋的信息管理”，動態收集本區域老人身體狀況和服務需求信息、其他微型為老服務站服務信息，促進本區域養老服務供需信息對接。

三、問題困境：養老行業共性問題與社區嵌入式養老特有困境并存

社區嵌入式養老既存在床位周轉難、鄰避效應明顯、補貼僅限民非不夠合理和價格機制有待理順等養老行業的共性問題，也面臨有關政策標準需細化和支持政策落地難等特有困境。

（一）社區嵌入式養老存在行業共性問題

1、床位周轉率低，影響老人受益面

與中心城區一床難求的養老機構床位一樣，在社區中嵌入的長者照護之家床位同樣面臨周轉難問題。從性質看，嵌入式床位稀缺性更強，應更多周轉起來，以惠及更多老人。從定位看，根據文件規定，長者照護之家兼具長期住養照料和短期托養（喘息式）照料兩種功能，提供喘息式服務也是長者照護之家與傳統養老機構的區別和特色。但從實踐看，長者照護之家的床位周轉非常困難，喘息式照料的功能特色不明顯。從需求方看，老人一旦住下，往往不愿意再離開，尤其是在部分收費偏低的長者照護之家。從供給方看，有兩類情形：一些區對長者照護之家的床位沒有周轉要求，部分機構運營方為便于管理、降低成本，傾向于不周轉床位。另一些區則要求長者照護之家的床位入住時間最長不超過半年，但執行困難；因為街鎮與機構并未提前約定機構內長住床位和喘息式床位的比例，“最長入住不超過半年”、兩次入住的最短間隔時間等均缺乏文件規定，導致運營方與老人及其家屬溝通時缺乏依據，協商困難。

2、鄰避效應明顯，建設運營不確定性增強

與傳統養老機構、醫療機構和垃圾處置設施一樣，社區嵌入式養老機構也面臨鄰避效應問題。不同的地方在于：一方面，社區嵌入式養老機構因為在社區中，有的甚至就設在居民樓的一層二層，因此，在建設運營前受到的鄰避效應要比其他類型的機構更加明顯。一些所有手續合規、完成全部流程的項目，因為居民反對遲遲不能動工建設或開張運營，或項目取消或延期等待，但房租照付，機構經營壓力較大。另一方面，社區嵌入式養老機構的鄰避效應在項目啟動和運營前明顯，但機構開始運營后，周圍居民往往態度轉變較大，在參觀了機構設施和服務后，對機構持歡迎態度，希望家中老人能夠入住。隨著近年來社區嵌入式養老機構布點增加，居民對其了解加深，總體而言，鄰避效應較前幾年有所減弱。

3、價格機制有待理順，收費高低易引起爭議

社區嵌入式養老的收費矛盾主要集中在長者照護之家上。一方面，納入?；攫B老機構名單的長者照護之家，實行政府定價管理，其收費標準多為街鎮在其運營初期按照市場比較法定價，主觀性較強，且價格長期不變，未能根據機構實際運營情況，通過成本調查與監審，及時復核收費標準的合理性。同時，養老服務收費也一直未出臺成本規制和監審辦法，缺乏定價規則指引。另一方面，未納入保基本管理的長者照護之家，根據文件規定，由街鎮與運營方通過協議方式約定價格（民建民營機構可自主定價除外）。在約定價格形成中，街鎮的態度中出現兩類情形：一些街鎮完全交由運營方自主定價，對機構定價的合理性關注較少。另一些街鎮則對最終價格水平干預過多，與運營方就合理價格水平持不同意見；如對部分帶資裝修且無政府采購費用支持的自負盈虧機構限價過低，明顯低于成本，也低于同區域同類設施水平養老機構的收費標準，這既使運營方經營壓力大、做大動力不足，也使老人長期入住意愿更強，過度利用床位資源。

（二）社區嵌入式養老面臨的特有困境

1、設施建設和服務質量監測標準與嵌入式機構不匹配

目前，除床均建筑面積（不低于18㎡）較傳統養老機構（25-42.5㎡）有所降低外，長者照護之家的設施建設和服務質量監測標準均參照傳統養老機構執行；實際執行時，往往直接套用傳統養老機構標準，這與嵌入式機構的實際情況不符。在設施建設方面，由于總面積有限，長者照護之家的廚房、消防設施、洗衣間、污物間等完全按照大型養老機構要求配備較為困難，其中消防設施可能存在社區已配置基礎上的重復配置，而廚房涉及到是否能夠滿足老人們吃到現燒飯菜的普遍愿望。在服務質量監測方面，調研中運營主體反映，綠化率、電梯、醫生和保安等保障性設施和人員的達標要求較難實現，至少一半的質量監測指標是嵌入式機構難以達到的，如何應對監測考評，是嵌入式機構最大的困惑之一。

2、公用事業收費執行民用標準遇阻

根據規定，養老機構公用事業收費可執行民用標準，但不少社區嵌入式養老機構是利用商住或辦公樓沿街底層改造而來，只占整棟樓的一到兩層。由于沒有獨立的產證和公用事業單位認可的獨立計量裝置，公用事業收費只能按照整棟樓產證注明的商業用途執行商用收費標準。水電氣中，因電費成本較高，機構反映比較集中：電力部門不認可物業公司為嵌入式機構單獨安裝的“小表”，若要執行民用標準，需由電力部門拉專線并安裝單獨的計量裝置，但一次性安裝費用在80-100萬元，遠超出嵌入式養老機構的承受能力。

四、發展建議：提高規范標準的匹配度，強化政策支持的有效度，增強市場機制作用的力度，擴大社會互動參與的廣度，提升社區嵌入式養老服務供給效能

建議進一步細化完善與社區嵌入式養老機構相適應的制度規范，推動支持政策有效落地，理順價格機制，發揮市場引導作用，調動更多社會力量積極參與社區嵌入式養老服務供給。

（一）細化社區嵌入式養老有關政策標準，解決支持政策“最后一公里”問題

1、促進社區嵌入式床位高效周轉

首先，建議對公建長者照護之家增加短期托養床位的最低占比、最長入住時間、兩次入住最短間隔時間等規定，要求街鎮在建設初期就明確該項比例，并根據街鎮養老服務供需形勢變化，定期調整該比例并以政策文件方式落地，以便運營方和街鎮與老人、家屬溝通時有據可依。其次，適當發揮價格杠桿的引導作用，對入住短期托養床位的老人，做好登記管理，超期入住停止長護險支付或按照時間長短上浮收費標準。再次，建立長者照護之家與本區其他床位相對寬裕的養老機構之間的合作機制，為有需求的老人提供備選床位。最后，做強居家護理也是緩解床位需求的路徑之一，建議評估長護險實施情況，完善有關政策，增加護理服務比重。

2、建立與嵌入式機構相匹配的設施建設和服務監測標準

建議民政與有關行業主管部門聯合研究社區嵌入式養老機構的設施標準。同時，結合匹配的設施標準，研究優化嵌入式機構服務質量監測標準。

3、推動公用事業收費支持政策有效落地

對實際從事社區嵌入式養老服務，但因產權無法分割、租賃關系復雜等情況而享受不到政策的機構，建議由民政等部門建立“清單制管理”方式，通過政府“背書”，落實執行民用收費標準的優惠。具體操作上，可由公用事業單位適當減免、或由街鎮承擔獨立計量裝置的一次性安裝成本；或者按照商用收費標準先征收再返還一定比例；或以物業公司“小表”為基礎，與公用事業單位協商確定估值方法、根據計量估值執行民用收費標準等。

（二）以社區嵌入式養老為突破口，完善養老行業政策制度

1、加強宣傳協調，預留配套場地

首先，加大宣傳力度。通過多種新聞媒介，以文字、圖片和視頻等多種形式，采用免費參觀體驗、短期試住等多種方式，增加居民對社區嵌入式養老機構的了解，引導居民理解和支持社區嵌入式養老機構。其次，加強溝通協調。發揮街鎮、居委與居民之間的居間協調作用，增強政府對社會資本參與養老服務的保障支持力度。再次，建議要求新建社區在辦公樓和居民小區中按比例面積預留社區嵌入式養老設施配套場地，通過用地規劃保障嵌入式養老機構的場地需求。

2、健全定價規則，理順價格機制

一方面，建立養老行業成本規制和監審制度，為各方定價提供依據或參考方法。建議盡快研究發布上海養老服務行業成本規制和監審辦法，明確進入養老服務定價成本的支出范圍、各類支出計入定價成本的參數標準、成本歸集方法與定價原則等內容，為政府定價提供核算依據，為非政府定價提供核算方法參考。另一方面，“管”“放”結合，織密價格和服務監管體系。對納入保基本養老機構管理的社區嵌入式養老機構，繼續堅持政府定價，定期進行成本監審，復核收費標準合理性及調價必要性。對公建非?；镜纳鐓^嵌入式養老機構，建議賦予運營方更大的定價自主權，通過市場化的價格機制，鼓勵更多社會力量參與服務供給，這也符合當前價格改革以“放”為主的總體趨勢。但更大的定價自主權，并不意味著運營方可以隨意定價。養老畢竟是民生服務，公建養老設施收費也不宜過高。政府仍需約束經營者行為，履行對公建設施的監管職責。具體而言，街鎮在招投標時要與運營方通過合同詳細約定合作模式、服務指標、各項成本分擔責任、定價原則、價格核算方法、調價條件等與定調價相關的權利義務內容，定期檢查運營方服務提供和價格行為遵從情況。服務不達標或違反價格行為規則的，街鎮可中止合約。

（作者簡介：宋曉宇，上海市發展改革研究院市場與價格研究所副所長）